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✅ Saúde Pública/SUS
✅ Planejamento e Gestão em Saúde
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FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: DIFICULDADES DA FORMAÇÃO II

Olá!

     Como prometido, continuarei a postagem anterior sobre as dificuldades da formação em Fisioterapia para o trabalho na atenção primária (APS). Nesta postagem irei falar sobre outra dimensão do constructo (algo que não podemos medir diretamente) dificuldade do ensino em Fisioterapia na APS, que é a formação.  

       Formar fisioterapeutas com as competências ideais para APS não é uma tarefa fácil. A primeira barreira que enfrentamos é o  paradigma reabilitador da profissão. Muitos estudantes escolhem fazer o curso por conta dos resultados midiáticos ou por experiência individuais de programas de recuperação. Assim, inserir conceitos de prevenção de doenças e promoção da saúde como campo de atuação do fisioterapeuta além de trabalhar as habilidades para este fim encontra restrições, principalmente porque estas ações necessitam de mais tempo para demonstrar efeito. 

      Uma segunda barreira muito importante é a escassez de material literário científico que trabalhe as competências neste nível de atenção. As referências para leitura são fundamentais para orientar a aprendizagem e servir como subsídio para o aluno complementar seu processo de aprendizagem, além de produzir insight sobre os temas de aprendizagem. Isto pode ser reflexo do recente e baixo envolvimento de fisioterapeutas neste ramo, somado com a restrição de inserção no mercado. O uso de evidências de outros contextos pode ser uma saída interessante, por exemplo, a aplicação dase evidência de exercícios de impacto no aumento da densidade mineral óssea em mulheres menopausadas como medidas de prevenção em programas de rastreamentos de osteoporose.  

        Outra barreira são as competências que dever ser desenvolvidas para se trabalhar na APS. Talvez a principal barreira. Gosto de destacar as seguintes habilidades a serem desenvolvidas: contato inicial e triagem, abordagens de prevenção em subgrupos em risco, abordagens de promoção de saúde e abordagens de saúde pública. Saber acolher humanisticamente não é uma habilidade apenas do trabalho em APS, mas realizar uma triagem que envolve o exame dos sistemas corporais e também contextuais do indivíduo é necessário neste nível de atenção para o cuidado individual e familiar. Soma-se a capacidade de identificar pessoas e subpopulações com comportamento de risco para doenças específicas, principalmente crônicas ou estratificá-las em severidade, é papel de grande relevância pois todas as doenças crônicas levam a limitações e restrições permanentes ou de longa duração. Há também a atuação em desenvolver ações de melhoria do bem-estar dos indivíduos e coletividades com ou sem doenças diagnosticadas com ações não-específicas e que atingem os principais comportamentos nocivos à saúde. Além disso, é preciso habilidades em Epidemiologia com intuito de produzir diagnóstico de território, planejamento e avaliação de programas e ações de saúde que compõem a base da saúde pública ou coletiva.

           

      Uma barreira comum é a organização logística do currículo dos cursos que dão respaldo a formação na APS. Uma delas é a duração das vivências práticas na comunidade, que exigem um contato de longa duração para a conquista da maior característica da APS que é o vínculo com os usuários dos serviços, algo não conquistado com facilidade. A possível solução é uma maior integração entre ensino-serviço com o uso de atividades não curriculares como extensões universitárias, as práticas dos componentes curriculares ocorrerem na mesma comunidade por vários semestres ou parceria instituição-prefeitura para gerenciar um serviço modelo com enfoque na assistência e na formação. Contatos pontuais e de pouca duração não criam oportunidades para desenvolver as competências necessárias. Por isso sempre fica com um gostinho de "faltou isso" na formação ou a reprodução das práticas pontuais do nível secundário e terciário.     

        Por fim, a última barreira que identifico é a capacidade docente. Pelo que já vivenciei, existe uma dicotomia extremista que impede a formação adequada para o trabalho na APS. Por vezes, o docente tenta reproduzir o paradigma e as práticas dos serviços ambulatoriais e centros de reabilitação, tornando o cenário de aprendizagem um "mini-ambulatório reabilitador", onde não se faz "mais" pelas limitações tecnológica dura da APS ou os resultados são apenas parâmetros físicos de indivíduos já incapacitados. O outro extremo é uso de uma abordagem distorcida da humanização e do empoderamento, com foco somente na Educação em Saúde, cujo uso é muitas vezes equivocado pela ênfase na transmissão da informação como nas palestras de sala de espera. É preciso ter em mente que a educação torna-se uma ferramenta útil no manejo de condições de saúde quando aliada aos outros recursos terapêuticos como as terapias físicas, químicas e comportamentais.  

E você, concorda? O que poderia melhorar a formação do fisioterapeuta na APS?               

  

FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: DIFICULDADES PARA FORMAÇÃO

     A formação profissional em atenção primária à saúde (APS) no Brasil consiste num foco alicerçante, pois o nosso sistema de saúde iniciou uma reorientação do processo de cuidado, ainda na década de 90, com base em serviços comunitários e vertente na promoção da saúde, na prevenção de doenças e na manutenção e recuperação da saúde. Todavia, até o momento, temos dificuldades na construção de habilidade e competências para o trabalho neste nível de atenção. 

      No concernente a formação em Fisioterapia, provavelmente temos mais dificuldades do que as outras profissões de saúde de primeiro contato.  Nesta postagem farei exposição de algumas delas, muitas baseadas  em minha experiência docente e de pesquisa. Isso não significa que são as únicas e nem que são pontos de vista completamente corretos. 

      Acho que podemos dividir os fatores que dificultam o interesse do graduando em Fisioterapia na atuação no  nível da APS em domínio mercadológicos e de formação. Quando me refiro aos aspectos mercadológicos, remeto às oportunidades de trabalho que hoje dentro dos estabelecimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) são a Estratégia Saúde da Família (eSF) e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). 

A. Grupo de acompanhamento para prevenção de osteoporose, AVC, hipertensão arterial com abordagem de terapia física.
B. Educação ambiental com escolares.

Rastreamento do risco de progressão da escoliose em escolares. 

      No caso da eSF, não fazemos parte integrante da equipe mínima e assim não conseguimos ter a mesma capilaridade na população que esta estratégia tem e desenvolver nossas competências, pois depende-se da sensibilidade e arrojo do gestor municipal em visualizar um quadro hegemônico de condições crônicas de saúde e entender que tais condições levam sempre à declínio da funcionalidade individual e coletiva, e que também podem ser prevenidas através de abordagens físicas e comportamentais. É nessas ações que o sistema de saúde reduz o impacto econômico das doenças crônicas.
       Quanto ao NASF, constituímos  o corpo profissional da equipe, mas estes existem em menor quantidade nos municípios, pois sua função principal é o apoio às equipes da eSF e muitos municípios não possuem este programa devido à limitações dos critérios para sua existência. Um fator interessantes a se acrescentar, é comum identificar a assistência fisioterapêutica no NASF concentrada nas ações de reabilitação devido à deficiência do sistema local de nível secundário como ambulatório e centros de reabilitação. É compreensível este desvio de função em virtude da imensa carga de indivíduos com limitações funcionais e restrições incapacitantes.
         Além disso, soma-se a baixa valorização salarial e escassos planos de carreiras para desempenho e qualificação nos sistemas locais de saúde. Observamos grande rotatividade dos profissionais das equipes de eSF e NASF, principalmente em pequenas cidades onde é praticamente inexistente a realização concurso que possibilitem a estabilidade profissional.  

       Acredito que esses entraves no serviço público somente são resolvidos através de um controle social muito forte, como em situações institucionalizadas nos conselhos e conferências de saúde e na escolha dos representantes do legislativo e executivo nos três níveis de gestão. Ou no controle social não institucional realizado pelo cidadão e representado nas situações do cotidiano como exigir pontualidade e assiduidade dos profissionais de saúde, fiscalizar a atuação dos gestores da saúdee os gastos públicos, discutir com amigos e comunidade estratégias de solução de problemas e outros. Sei que este tipo de comportamento não é fácil de adotar, precisa-se de muita obstinação. 

       É preciso ressaltar também algo que muitos esquecem sobre o trabalho na APS. Apesar do grande foco que o sistema público tenta imprimir as suas estratégias, o setor privado de saúde, também pode ser cenário para cuidados primários de prevenção de doenças e da promoção de saúde. Todavia, isto não é hábito não somente do fisioterapeuta. 

      Fisioterapeutas em seus consultórios, clínicas e no atendimento domiciliar podem desenvolver ações preventivas da mesma forma que aqueles que trabalham na eSF e NASF, sendo o alvo muito mais individual que coletivo, o que não retira o mérito ou a importâncias das ações. Por exemplo, fisioterapeutas que assistem gestantes podem estimar o risco de diabetes gestacional e elaborar um programa de terapia física e de mudança de comportamento para redução do risco; fisioterapeutas atuantes no cuidado de idosos podem estratificar a gravidade de alguma doença crônica e produzir um acompanhamento longitudinal baseado em supervisão e autocuidado; fisioterapeutas esportivos, além de reabilitar, podem identificar atletas que apresentam indicadores biomecânicos ou comportamentais para lesões do gestual esportivo e assim propor meios de se evitar a lesão ou sua recorrência. Incrementa-se também a possibilidade de colaborar para a mudança de hábitos prejudiciais como sedentarismo, tabagismo, qualidade do sono e hábitos alimentares como estratégias de promoção da saúde.  

      A prática de atenção primária não se limita aos serviços e estabelecimentos do SUS, apesar deste enfoque ser o mais importante por atuar, não apenas no indivíduo, como nos determinantes de saúde contextuais na ocorrência de eventos de saúde como ambientes coletivos saudáveis, vigilância em saúde e legislação de políticas saudáveis, por exemplo. Há países com sistemas de saúde universais onde a atenção primária não é de base comunitário e territorializado como o nosso, mas sim focalizado nas procura espontânea como Canadá e Inglaterra. 

       Em outra postagem trarei as barreiras e possíveis soluções na dimensão da formação.            

ENTENDENDO A EDUCAÇÃO EM SAÚDE.. para NÃO COMETER EQUÍVOCOS!

Olá fisioterapeutas!

    Acho que em algum momento da vida profissional ou acadêmica de vocês estiveram numa situação em que proferiu uma palestra em serviço de saúde ou mesmo na comunidade para um grupo de usuário/pessoas enquanto aguardavam algum tipo de atendimento.. Talvez tenha percebido que nem todos prestavam atenção, outros se dispersavam com facilidade, não questionavam você sobre o tema, entre outras situações em que nos deixavam completamente sem chão depois de tanto trabalho para elaborar cartazes, panfletos e falar por tanto tempo e a maioria não dá a mínima para você.  

       Você ficava se perguntando: isso é tão importante, como ninguém dá atenção? Por que eles ficam calados? Eles não se empolgam!...  

     Isso particularmente aconteceu comigo diversas vezes em quanto estudante e como docente também, até descobrir que educar as pessoas não se faz apenas transmitindo conhecimento de "cima para baixo" para elas. Talvez eles nem queiram saber sobre aquilo ou que algo é totalmente fora da realidade deles e não seria aplicado no seu cotidiano. 

       A estratégia pedagógica geralmente utilizada trata-se de uma abordagem chamada de bancária ou cartesiana, como afirmava Paulo Freire. Tal pedagogia alicerça-se numa comunicação paternalista/autoritária, onde o profissional de saúde aparenta deter todo o conhecimento e o usuário/população é totalmente ignorante e passivo. Alem disso, não permite qualquer dialogo entres os interlocutores e o conteúdo da comunicação está descontextualizado da realidade daquele educando.

        Isto lembra alguma coisa das aulas da faculdade de vocês?? 

      Pois bem, parece que passamos a reproduzir as metodologias que nos eram aplicadas enquanto estudantes universitários e verificamos que os resultados das nossas ações educativas com a população não produzem muitos efeitos na melhora da condição de saúde dos mesmos e nem na qualidade dos serviços de saúde assim como acabamos esquecendo tudo que estudamos, pois ficávamos apenas dedicado à memorizar conceitos, sem praticá-los e inserir-los na nossa realidade.           Este tipo de prática de saúde remete ao início do século XX (olha como é ultrapassado!) onde havia uma divisão entre ações de Educação e Saúde, oriunda de um modelo norte-americano de educação sanitária para prevenção de doenças. 

       Vocês devem está se perguntando: então como devo  atuar na educação em saúde?
Vamos começar por uma diferenciação teórica: Educação em Saúde e Educação na Saúde. A primeira se dirigi à educação da população a partir da interação desta com os profissionais da saúde. Já a Educação na Saúde refere-se à formação dos profissionais de saúde, se expressando na Educação Continuada e Permanente.
      Portanto, aquilo que devemos praticar, na verdade, com a população é Educação em Saúde através de uma pedagogia chamada Educação Popular. Tal estratégia busca interagir com a comunidade/pessoas entendendo seu contexto, adaptando e problematizando temáticas para que o indivíduo se empondere e sejam atores principais da modificação e cuidado da sua saúde e seus condicionantes.
         Dicas importantes para o planejamento de ações de educação são: verificar as necessidades dos indivíduos; problematizar a importância desta necessidade e conjuntamente identificar as possíveis causas e meios de resolução por meio do conhecimento técnico e de senso comum, repassando ao coletivo a tomada de decisão sobre as conclusões e entendimentos.

[PRÁXIS] VOCÊ SABE PRESCREVER EXERCÍCIO PARA HIPERTENSOS?

Olá Fisioterapeuta!

Hoje irei escrever sobre outro desafio importante para os fisioterapeutas que atuam na atenção primária, seja nas Estratégias Saúde da Família (ESF) ou Núcleos de Apoio à SF (NASF) e até mesmo nos seus consultórios onde assistem pacientes crônicos. Este desafio surgi quando nosso paciente apresenta HIPERTENSÃO ARTERIAL que, na maioria dos casos, é do tipo primária e está associada a outras morbidades.  

Cuidar de pessoas hipertensas é muito comum, principalmente quando eles apresentam outras comorbidades como doenças musculoesquelésticas e neurológicas, situação baste natural em um contexto de transição epidemiológica ou de sua consolidação. 

O que ainda nos aflige é como prescrever os exercícios terapêuticos para esse grupo populacional e quais parâmetros utilizar de forma segura, pois não teremos suporte tecnológico elevado neste nível de atenção para monitorar como nos serviços de reabilitação cardíaca e e não causar danos ao paciente devido muitas vezes não detemos conhecimento elevado dos especialistas da área. 

Para compreender essa práxis de prescrever terapia física para pessoas hipertensas, utilizarei como referência as Diretrizes da Canadian Family Physician de 2015.  

Vamos ao primeiro passo. Precisamos inicialmente saber estadiar a hipertensão:

Pré-hipertenso (120-139/80-89 mmHg)

I (140-159/80-89mmHg)

II  (160-179/100-109mmHg)

III (>180/>110mmHg)  

Hipertensão Sistólica Isolada (>140/<90mmHg).  

         A próxima pergunta que deve ser feita: podemos prescrever exercício para todos os estágios?

        Praticamente, estamos hapto e seguros à prescrever exercícios para uma gama ampla de hipertensos, todavia teremos que levar em consideração as diretrizes à seguir:

1º. Em hipertensos assintomáticos com pressão inferior à 180/110mmHg pode-se prescrever exercício leves a moderados (<6METS ou 60%VO₂) sem a necessidade de Teste de Esforço previamente.

2º. Quando planejar exercícios vigorosos (>60% VO₂), deve-se realizar teste de esforço para identificar os sintomas limitados ao exercício.

3º.  Hipertensos em estágio II ou com risco cardiovascular ou pressão acima de 180/110 mmHg devem ser submetidos à triagem antes de submeterem à exercícios de moderada intensidade (40-60% VO₂ ou 3-6METS), mas não para leve intensidade (MET<3).

4º. Teste de esforço é essencial para pacientes com Doença Cardiovascular em qualquer nível de exercício. Exercícios vigorosos devem ser realizadas apenas em Centros de Reabilitação. 

5º. Há contraindicação absoluta para recente infarto do miocárdio ou alterações eletrocardiográficas, bloqueio cardíaco completo, falha cardíaca congestiva, angina instável e hipertensão severa descontrolada. 

O que podemos verificar nesta diretriz é que a exigência de maiores recursos como exame de esforço e aparatos tecnológicos se restringe as situações de maior gravidade da hipertensão ou quando precisamos prescrever exercícios vigorosos. Isto nos permiti um trabalho seguro com usuários/indivíduos pré-hipertensos e com hipertensão grau I e II. Por outro lado, é fundamental identificar a existência de fatores de riscos nos indivíduos com hipertensão grau II durante uma triagem. 

Quanto as outras diretrizes para a prescrição de exercícios incluídos nas faixas de leve, moderado ou severo são: 

Dessa forma, ficamos bem seguros em prescrever exercícios para indivíduos pré hipertensos e hipertensos sem a necessidade de fazer especializações para lidar com esta morbidade em serviços de atenção primária em virtude da sua grande ocorrência como comorbidade em diversas situações clínicas. 

Torne-se seguidor do nosso blog e acompanhe as inovações da Fisioterapia na atenção primária, sem baseado em evidência científicas.

     Até mais!  

[For Patients] PRECISAMOS NOS ALONGAR ANTES DA CORRIDA? {Série Corrida}

 Olá pessoal!

           Esta postagem de hoje não é apenas para Fisioterapeutas mas também para leigos, por isso é ela tem uma tag [For Patients]. Trata-se de post para uma série de postagens sobre o cuidado da saúde de corredores, sejam eles profissionais ou amadores. Isto se deve o grande boom na última década neste esporte, talvez o mais praticado no mundo atualmente.  

             Estou adaptando uma entrevista bem interessante publicada no Executive Style recheada de evidencias científicas e traduzidas numa perspectiva simples para o atleta. Vamos lá! 

            Certamente seu personal training ou fisioterapeuta e, provavelmente, até mesmo a sua mãe lhe disse que você precisa se esticar ou se alongar antes de realizar exercícios físicos, não é mesmo? E muito possivelmente você já os ignorou e lançou-se em uma corrida, certo?

            Se este é você , não se maltrate. A fisioterapeuta do esporte e diretora da Physio Train, baseada em Melbourne, Andrew Hoare diz que o alongamento é um tema muito debatido.

            "Há uma série de conjecturas quanto à necessidade ou não de alongamento para a prevenção de lesão e benefícios na corrida", diz Hoare. "Muitos estudos sugerem que o alongamento, como a maioria das pessoas pensam: deter uma posição levemente desconfortável durante pelo menos 30 segundos, pode realmente ser prejudicial para o desempenho de alguns esportes." [Falamos do alongamento prévia a prática de exercício de alta intensidade]

            A forma mais comum de alongamento e o tipo que obtém a maior parte das críticas é conhecido como Alongamento Estático e exemplos deles incluem sentar e curva-se para frente ou em pé alongar a panturrilha. Hoare diz: "Da minha experiência, os corredores não se beneficiam muito de realizar alongamentos estáticos, como toques de dedo do pé antes de uma corrida."

            A alternativa é o alongamento dinâmico, que compreende movimentos controlados, tais como perna e braço oscilando ou elevações alta de joelho, que traga lentamente os músculos perto da amplitude de movimento sem excedê-la. O caso do alongamento como um meio para a prevenção de lesões vem da teoria antiga que um músculo que foi alongado é mais flexível, diminuindo o estresse que cercam tendões, ligamentos e músculos, e protegendo-os das tensões repetidas de atividade. No entanto, pesquisa detalhada no British Journal of Sports Medicine descobriu que não havia nenhuma evidência para sugerir que o alongamento estático foi eficaz na prevenção de lesões de membros inferiores em corredores. Além disso, pesquisa da Universidade de Tampa descobriu que alongamento pré-corrida causou uma queda de oito por cento em desempenho em uma milha corrida difícil.

            Hoare diz que apesar das evidências sugerirem que o alongamento são superestimadas, corredores ainda precisam gastar tempo preparando seu corpo para os rigores da corrida, e exercícios dinâmicos são o caminho a percorrer. "Se você deseja deixar seu corpo pronto para executar uma corrida, prevenir lesões e aumentar o seu desempenho, então não pense nisso tanto como alongamento, mas como aquecimento", diz Hoare. 

            Você precisa fazer a transição do seu corpo de deitado em cama durante oito horas ou sentado por 10 horas para execução da corrida. Os corredores devem realizar exercícios dinâmicos que ativam os músculos que serão utilizados na corrida, utilizando as articulações através de sua amplitude de movimento necessário e também aumentando a temperatura do corpo. "Se você tem encurtamento do posteriores da coxa ou panturrilha, Hoare diz que o tempo para tentar mudar isso não é os cinco minutos antes de começar a corrida. [Nesta situação, relmente é preciso alongar, mas isto não deve ser feito prévio ao treino ou corrida e sim em outros momentos a fim de devolver a flexibilidade adequada à estrutura muscular.]

            "Idealmente, você deseja ter seus músculos, ligamentos e tendões prontos para serem utilizados na corrida, mas se há uma parte do seu corpo ainda rígido, então é algo que você tratar em longo do tempo para está apto. Nestas casos é quando se realiza alongamentos estáticos tradicionais, como após a corrida, onde será mais eficaz, bem como o alongamento em seus dias de descanso."

Exercícios Pré-Corrida

            Se você está atrasado para o seu grupo de corrida ou você está com pouco tempo, Hoare recomenda gastar alguns minutos aquecendo os flexores do quadril, isquiotibiais (posteriores da coxa), costas, glúteos e músculos da virilha, com os seguintes exercícios dinâmicos. Lembre-se de começar devagar, com foco na performance. Use pequenos movimentos para as primeiras repetições e aumentar a amplitude de movimento que você faz.

 1. Oscilação de Pernas

Um monte de corredores têm baixa mobilidade do quadril, especialmente aqueles que se sentam por 

longos períodos de tempo no trabalho. Oscilações frontais e para trás das pernas são uma ótima maneira

de obter os flexores e isquiotibiais em moveis, enquanto do outro lado do corpo estende os músculos da

virilha e glúteos. Apoie-se em uma parede ou um poste com uma mão. Balance uma perna para a frente

e para trás ou para os lados como um pêndulo, mantendo a sua postura de ereta e seu core contraído. 

Tente não balançar a perna de forma agressiva no início, em vez disso, levemente começe a balançá-lo

e aumentar gradualmente a sua amplitude de movimento. Como você obtém o fluxo sanguíneo para os

músculos, você vai sentir-se relaxar. Fazer 20 balanços para cada perna.

2. Avanço

Passo para frente usando um longo passo, mantendo o joelho da frente ao longo ou apenas atrás de seus

dedos do pé. Abaixe o corpo, deixando seu joelho de trás em direção ao chão. Manter uma postura ereta

e manter seus músculos abdominais contraídos. Se você achar o avanço difícil, fazer 20 agachamentos 

em seu lugar.

3. Andando com Joelhos Altos

Fique em pé com os braços ao seu lado e os pés na largura dos ombros . Tome dois passos longos e no

terceiro levante o joelho esquerdo em direção ao peito tão alto quanto você pode. Passo para frente ao

abaixar a perna de volta. Repita com o joelho direito, alternando frente e para trás durante a caminhada.

Esta é nossa dica para preparar seus atletas amadores e profissionais. Para quem não é fisioterapeuta e está 

lendo este post, é interessante procurar este profissional para um exame, diagnóstico e tratamento 

adequado de qualquer fator que o predisponha a lesões em curto ou longo tempo. Há pessoas que têm 

predisposição a ter algumas lesões, inclusive crônicas.