Caros leitores!
Hoje escrevo sobre um tema de grande relevância para a Fisioterapia: Dor Crônica (DC). Como sabemos, uma das justificativas para o fisioterapeuta atuar em serviços de atenção primária é a alta prevalência de condições de saúde crônicas atualmente, as quais geram incapacidades funcionais, individualmente, redução da qualidade de vida das famílias e custos sociais elevados. Logo, nossa atuação no manejo dessa situação clínica assim como a sua prevenção é fundamental para a qualidade assistencial prestada à população. Tentarei ser simples e breve em minha explicação deste tema complicado para que você estudante ou fisioterapeuta consiga colocar em prática esses conceitos no cotidiano clínico.
A DC caracteriza-se pela persistência do quadro álgico além do período de cessação dos inputs sensoriais nocivos periféricos, comum à fase aguda de qualquer processo lesivo. Temporalmente, podemos reconhecer como DC as algias contínuas com mais de três meses de duração. Em indivíduos normais, mesmo com a reparação incompleta da lesão, o sistema nervoso reduz a percepção da dor como um mecanismo de "aviso" que o pior já passou. O controle da entrada de inputs dolorosos e de outros como os táteis, proprioceptivos, visuais e auditivos são realizados pelo tálamo, estrutura cerebral responsável por gerenciar e direcionar as informações para o córtex. Nos indivíduos que apresentam DC, os inputs nocivos não são reduzidos e a passagem de tais impulsos se mantém constante.
Segundo a equipe do Dr. Gustin, Neuroscience Research Australia, existem evidências que a redução do neurotransmissor GABA associado com uma diminuição no volume do tálamo estão relacionado com a dor crônica assim como em outra estrutura do sistema nervoso, o córtex pré-frontal. Neste há também redução do volume e produção de GABA. O que não está bem claro é se esta alteração é causa ou efeito da DC.
O córtex pré-frontal tem a responsabilidade do planejamento comportamental e emocional dos indivíduos. Portanto, alterações nesta estrutura provoca amplificação das emoções e muitas cognições como ansiedade, medo, pensamentos catastróficos e depressivos nos pacientes com DC. Outro achado importante do Dr. Gustin e equipe foi a identificação das alterações de percepção não apenas relacionadas à dor como também do próprio corpo, principalmente reconhecendo seu corpo em um menor tamanho que o real, e também na percepção do tato e outras sensações. Isto sugere para a hipótese que o problema tem origem central.
A partir dessas evidências podemos planejar e elaborar tratamentos que nos auxiliam no manejo da DC comum em lesões como lombalgias, cervicalvias, tendinopatias, amputações, distúrbios temporomandibulares. Dessa forma, duas abordagens terapêuticas podem ser desenvolvidas para combater a DC: atuar nas alterações perceptivas do corpo e a manifestações comportamentais-emocionais do paciente.
A abordagem para as alterações perceptivas abarcam as modalidades terapêuticas que se baseiam na administração de inputs sensoriais multiplos como tato, movimento, visão e audição que auxiliam as pessoas a ajustarem sua autopercepção e exteropercepção, assim como a percepção de dor. Estes objetivos são alcançados através de exercícios sensório-motor. Outra modalidade terapêutica que consegue aglutinar vários inputs sensoriais é o uso da Realidade Virtual, como o próprio Dr. Gustin evidenciou.
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A outra abordagem, que mostra boas evidência no manejo da DC em várias situações clínicas, incide sobre as alterações comportamentais e emocionais dos pacientes, aquelas produzidas pelas modificações no córtex pré-frontal. Essas abordagens são chamadas de cognitivo-comportamentais como a Neuroscience Pain Education (NPE). Evidências científicas afirmam que o manejo de dores crônicas em pacientes com lombalgia crônica, disfunções temporomandibulares, dor no membro fantasma e tendinopatias crônicas produzem melhoras nos comprometimentos funcionais e na qualidade de vida dos pacientes a partir da modificação do conhecimento sobre o problema e enfrentamento do mesmo a fim de modificar as atitudes emocionais. Fisioterapeutas já incorporaram esta habilidade em seu rol de atuações.
A abordagem multisensorial ainda necessita de mais investigações para definir os parâmetros e seu alcance no manejo da DC, no entanto, há plausibilidade e um preambulo de bons resultados, sendo ainda a Reabilitação Virtual de alto custo para uso em serviços de atenção primária que devem dá preferência à exercícios sensório-motores. Em contrapartida, as abordagens cognitivo-comportamentais estão mais a frente nas evidências e são mais acessíveis para o manejo na atenção primária através de diversos profissionais, inclusive o fisioterapeuta.
Mais uma vez, nós fisioterapeutas estamos na "crista da onda" entre os profissionais qualificados para assistência à população em nível primário de atenção sendo capaz de diagnosticar de modo ambragem (Classificação Internacional de Funcionalidade), Tomar Decisão Terapêutica (selecionar os melhores recursos) e administrar os recursos com as melhores evidências científicas de modo que os pacientes sejam acompanhados através do autocuidado apoiado.
Acompanhe nosso blog e fique sempre por dentro das atualizações científicas e discussões pertinentes à Fisioterapia!
Até a próxima pessoal!
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