[PRÁXIS] QUANDO O FISIOTERAPEUTA DEVE REFERENCIAR UM PACIENTE A OUTRO PROFISSIONAL?

Olá Fisioterapeutas!

  Como sempre, em minhas postagens, tento escrever sobre assuntos pertinentes à praxis fisioterapêutica, principalmente em nível primário de atenção. Hoje o assunto é algo muito comum e que gera dúvidas nos profissionais mais experientes: SERÁ QUE DEVO ATENDER ESTE PACIENTE OU ENCAMINHAR AO MÉDICO primeiramente? 

    Não tenho dúvida que você já se fez esta pergunta. Eu, particularmente, já a fiz várias vezes. Isto surgi por causa de uma característica da nossa profissão que é ser de primeiro contato, ou seja, não necessitamos de referenciamento ou encaminhamento de outro profissional de saúde para que o paciente nos procure a fim de resolver seu problema, principalmente quando ele é musculoesquelético. Isto nos deixa numa posição muito importante no sistema de saúde e que torna amplo nosso mercado de trabalho apesar das restrições das seguradoras de saúde e até mesmo do Sistema Único em algumas situações. 

    Todavia, esta competência de primeiro contato requer do fisioterapeuta habilidades técnicas suficiente para ter a certeza de que o paciente terá suas queixas resolvidas apenas com cuidados fisioterapêuticos ou se precisará da ajudar de outros profissionais. E de forma mais extrema, ter a competência e reconhecer que não teremos como solucionar a queixa do paciente, pois se trata de um problema de saúde além dos limites da profissão e teríamos que encaminhar para médicos, nutricionistas ou psicólogos, por exemplo. Situação difícil não é? Se acalme, vamos ajudá-lo a ter um melhor comportamento profissional.   

     Vocês devem está se perguntado: onde está essa competência que não aprendi na faculdade? Na verdade, muitos componentes curriculares no curso de Fisioterapia não abordam essas habilidades, não por displicência do professor na hora do planejamento, mas pela ausência de evidencias científicas que nos respaldem a tomada de decisão para o encaminhamento ou não ao médico, por exemplo. As tentativas de realizar essa tomada de decisão sempre são sem muita precisão em diversas situações na Fisioterapia.
      É difícil para muitas áreas da Fisioterapia realizar a triagem do paciente e definir o seu destino na sequência de cuidado por falta de protocolos clínicos específicos da Fisioterapia, os quais deveriam ser baseado inicialmente nas Red Flags (bandeiras-vermelhas) que o paciente pode apresentar. As red flags são sinais ou sintomas que sugerem a presença do acometimento de sistemas corporais que são provavelmente a causa dos problemas relatados pelo paciente. A sua identificação é de grande importância no diagnóstico funcional e, principalmente, na prescrição terapêutica. Caso exista uma red flag e não seja reconhecida, a prescrição terapêutica não focará as causas e, portanto, não poderemos solucionar o problema funcional. Grande parte das red flags predizem condições de saúde graves. Por exemplo, casos de lombalgia agudas que apresentam dores noturnas e febre sugerem uma infecção no canal medular e não uma condição musculoesquelética.   

  Isto parece está mudando, pelo menos no que diz respeito a triagem de paciente ortopédicos/esporte/reumatológicos pelo fisioterapeuta.  Hoje temos boas evidências de como tomar a decisão de como seguir o atendimento do paciente ou encaminhar para outro profissional baseado em um conjunto de informações clínicas obtidas nas triagens. Esta ferramenta diagnóstica apresenta validade concorrente para respaldar nosso exame. 

Vamos por partes! 

Você sabe o que é triagem? 

     A triagem é a consulta inicial onde o fisioterapeuta realiza o primeiro contato com o paciente. Durante este momento, o fisioterapeuta deve realizar a anamnese e tentar identificar a presença de red flags junto com os sintomas musculoesqueléticos. Tais informações advém da revisão dos sistemas corporais a partir de perguntas simples e confiáveis que recentemente foram validadas em um estudo realizado na Universidade da Flórida e publicado no Journal of Orthopeadic and Sport Physical Therapy (JOSTP).  

Quais são essas perguntas? 

       É um conjunto de 10 ou 23 perguntas sobre a presença de red flags em vários sistemas corporais. O grupo de 10 perguntas tiveram 93% de acurácia e o grupo de 23 perguntas 100% de acurácia. 

Retirado do  Development of a Review-of-Systems Screening Tool for Orthopaedic Physica Therapists: Results From the Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome (OSPRO) Cohort

    Tradução: 

      1.       Recentemente, tem experimentado sensação anormal de dormência , alfinetada e agulhas?

2.       Recentemente, tem experimentado a dor de cabeça? 

3.       Recentemente, tem experimentado dor noturna? 

4.       Recentemente, tem experimentado rigidez matinal prolongada?

5.       Recentemente, tem experimentado tontura?

6.       Recentemente, tem experimentado trauma (acidente em veículo motor ou queda)?

7.       Recentemente, tem experimentado suor noturno?

8.       Recentemente, tem experimentado constipação?

9.       Recentemente, tem experimentado fácil contusão?

10.    Recentemente, tem experimentado alteração de visão?

11.    Recentemente, tem experimentado alteração no padrão da menstruação?

12.    Recentemente, tem experimentado disfunção ao andar ou no equilíbrio?

13.    Recentemente, tem experimentado dor no peito em repouso?

14.    Recentemente, tem experimentado falta de ar?

15.    Recentemente, tem experimentado fraqueza muscular?

16.    Recentemente, tem experimentado falha em tratamento conservativo (falha em melhorar em 30 dias)?

17.    Recentemente, tem experimentado suor excessivo?

18.    Recentemente, tem experimentado edema ou ganho de peso?

19.    Recentemente, tem experimentado batidas do coração no seu abdomên quando você está deitado?

20.    Recentemente, tem experimentado câibras nas pernas quando você anda vários quarteirões?

21.    Recentemente, tem experimentado dores abdominais?

22.    Recentemente, tem experimentado alterações na integridade das unhas?

23.    Recentemente, tem experimentado prolongado uso de corticoesteróides?

     É preciso ressaltar que tal ferramenta de triagem é destinada ao atendimento de pacientes com queixas nas regiões corporais da cervical, lombar, joelho e ombro, locais de maior acometimento de lesões musculoesqueléticas. É possível que este instrumento passe por refinamento e alterações futuras ao se especificar as morbidades musculoesqueléticas, tornando-o mais preciso. Outro achado importante é que pacientes com sintomas depressivos podem responder positivamente os questionamentos, sendo necessário investigar as yellow flags, as quais são sintomas que indicam influência de fatores emocionais na afirmação de red flags como também na cronicidade da disfunção, principalmente dor.    

 Abraço e até a próxima!