FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: DIFICULDADES DA FORMAÇÃO II

Olá!

     Como prometido, continuarei a postagem anterior sobre as dificuldades da formação em Fisioterapia para o trabalho na atenção primária (APS). Nesta postagem irei falar sobre outra dimensão do constructo (algo que não podemos medir diretamente) dificuldade do ensino em Fisioterapia na APS, que é a formação.  

       Formar fisioterapeutas com as competências ideais para APS não é uma tarefa fácil. A primeira barreira que enfrentamos é o  paradigma reabilitador da profissão. Muitos estudantes escolhem fazer o curso por conta dos resultados midiáticos ou por experiência individuais de programas de recuperação. Assim, inserir conceitos de prevenção de doenças e promoção da saúde como campo de atuação do fisioterapeuta além de trabalhar as habilidades para este fim encontra restrições, principalmente porque estas ações necessitam de mais tempo para demonstrar efeito. 

      Uma segunda barreira muito importante é a escassez de material literário científico que trabalhe as competências neste nível de atenção. As referências para leitura são fundamentais para orientar a aprendizagem e servir como subsídio para o aluno complementar seu processo de aprendizagem, além de produzir insight sobre os temas de aprendizagem. Isto pode ser reflexo do recente e baixo envolvimento de fisioterapeutas neste ramo, somado com a restrição de inserção no mercado. O uso de evidências de outros contextos pode ser uma saída interessante, por exemplo, a aplicação dase evidência de exercícios de impacto no aumento da densidade mineral óssea em mulheres menopausadas como medidas de prevenção em programas de rastreamentos de osteoporose.  

        Outra barreira são as competências que dever ser desenvolvidas para se trabalhar na APS. Talvez a principal barreira. Gosto de destacar as seguintes habilidades a serem desenvolvidas: contato inicial e triagem, abordagens de prevenção em subgrupos em risco, abordagens de promoção de saúde e abordagens de saúde pública. Saber acolher humanisticamente não é uma habilidade apenas do trabalho em APS, mas realizar uma triagem que envolve o exame dos sistemas corporais e também contextuais do indivíduo é necessário neste nível de atenção para o cuidado individual e familiar. Soma-se a capacidade de identificar pessoas e subpopulações com comportamento de risco para doenças específicas, principalmente crônicas ou estratificá-las em severidade, é papel de grande relevância pois todas as doenças crônicas levam a limitações e restrições permanentes ou de longa duração. Há também a atuação em desenvolver ações de melhoria do bem-estar dos indivíduos e coletividades com ou sem doenças diagnosticadas com ações não-específicas e que atingem os principais comportamentos nocivos à saúde. Além disso, é preciso habilidades em Epidemiologia com intuito de produzir diagnóstico de território, planejamento e avaliação de programas e ações de saúde que compõem a base da saúde pública ou coletiva.

           

      Uma barreira comum é a organização logística do currículo dos cursos que dão respaldo a formação na APS. Uma delas é a duração das vivências práticas na comunidade, que exigem um contato de longa duração para a conquista da maior característica da APS que é o vínculo com os usuários dos serviços, algo não conquistado com facilidade. A possível solução é uma maior integração entre ensino-serviço com o uso de atividades não curriculares como extensões universitárias, as práticas dos componentes curriculares ocorrerem na mesma comunidade por vários semestres ou parceria instituição-prefeitura para gerenciar um serviço modelo com enfoque na assistência e na formação. Contatos pontuais e de pouca duração não criam oportunidades para desenvolver as competências necessárias. Por isso sempre fica com um gostinho de "faltou isso" na formação ou a reprodução das práticas pontuais do nível secundário e terciário.     

        Por fim, a última barreira que identifico é a capacidade docente. Pelo que já vivenciei, existe uma dicotomia extremista que impede a formação adequada para o trabalho na APS. Por vezes, o docente tenta reproduzir o paradigma e as práticas dos serviços ambulatoriais e centros de reabilitação, tornando o cenário de aprendizagem um "mini-ambulatório reabilitador", onde não se faz "mais" pelas limitações tecnológica dura da APS ou os resultados são apenas parâmetros físicos de indivíduos já incapacitados. O outro extremo é uso de uma abordagem distorcida da humanização e do empoderamento, com foco somente na Educação em Saúde, cujo uso é muitas vezes equivocado pela ênfase na transmissão da informação como nas palestras de sala de espera. É preciso ter em mente que a educação torna-se uma ferramenta útil no manejo de condições de saúde quando aliada aos outros recursos terapêuticos como as terapias físicas, químicas e comportamentais.  

E você, concorda? O que poderia melhorar a formação do fisioterapeuta na APS?               

  

FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: DIFICULDADES PARA FORMAÇÃO

     A formação profissional em atenção primária à saúde (APS) no Brasil consiste num foco alicerçante, pois o nosso sistema de saúde iniciou uma reorientação do processo de cuidado, ainda na década de 90, com base em serviços comunitários e vertente na promoção da saúde, na prevenção de doenças e na manutenção e recuperação da saúde. Todavia, até o momento, temos dificuldades na construção de habilidade e competências para o trabalho neste nível de atenção. 

      No concernente a formação em Fisioterapia, provavelmente temos mais dificuldades do que as outras profissões de saúde de primeiro contato.  Nesta postagem farei exposição de algumas delas, muitas baseadas  em minha experiência docente e de pesquisa. Isso não significa que são as únicas e nem que são pontos de vista completamente corretos. 

      Acho que podemos dividir os fatores que dificultam o interesse do graduando em Fisioterapia na atuação no  nível da APS em domínio mercadológicos e de formação. Quando me refiro aos aspectos mercadológicos, remeto às oportunidades de trabalho que hoje dentro dos estabelecimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) são a Estratégia Saúde da Família (eSF) e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). 

A. Grupo de acompanhamento para prevenção de osteoporose, AVC, hipertensão arterial com abordagem de terapia física.
B. Educação ambiental com escolares.

Rastreamento do risco de progressão da escoliose em escolares. 

      No caso da eSF, não fazemos parte integrante da equipe mínima e assim não conseguimos ter a mesma capilaridade na população que esta estratégia tem e desenvolver nossas competências, pois depende-se da sensibilidade e arrojo do gestor municipal em visualizar um quadro hegemônico de condições crônicas de saúde e entender que tais condições levam sempre à declínio da funcionalidade individual e coletiva, e que também podem ser prevenidas através de abordagens físicas e comportamentais. É nessas ações que o sistema de saúde reduz o impacto econômico das doenças crônicas.
       Quanto ao NASF, constituímos  o corpo profissional da equipe, mas estes existem em menor quantidade nos municípios, pois sua função principal é o apoio às equipes da eSF e muitos municípios não possuem este programa devido à limitações dos critérios para sua existência. Um fator interessantes a se acrescentar, é comum identificar a assistência fisioterapêutica no NASF concentrada nas ações de reabilitação devido à deficiência do sistema local de nível secundário como ambulatório e centros de reabilitação. É compreensível este desvio de função em virtude da imensa carga de indivíduos com limitações funcionais e restrições incapacitantes.
         Além disso, soma-se a baixa valorização salarial e escassos planos de carreiras para desempenho e qualificação nos sistemas locais de saúde. Observamos grande rotatividade dos profissionais das equipes de eSF e NASF, principalmente em pequenas cidades onde é praticamente inexistente a realização concurso que possibilitem a estabilidade profissional.  

       Acredito que esses entraves no serviço público somente são resolvidos através de um controle social muito forte, como em situações institucionalizadas nos conselhos e conferências de saúde e na escolha dos representantes do legislativo e executivo nos três níveis de gestão. Ou no controle social não institucional realizado pelo cidadão e representado nas situações do cotidiano como exigir pontualidade e assiduidade dos profissionais de saúde, fiscalizar a atuação dos gestores da saúdee os gastos públicos, discutir com amigos e comunidade estratégias de solução de problemas e outros. Sei que este tipo de comportamento não é fácil de adotar, precisa-se de muita obstinação. 

       É preciso ressaltar também algo que muitos esquecem sobre o trabalho na APS. Apesar do grande foco que o sistema público tenta imprimir as suas estratégias, o setor privado de saúde, também pode ser cenário para cuidados primários de prevenção de doenças e da promoção de saúde. Todavia, isto não é hábito não somente do fisioterapeuta. 

      Fisioterapeutas em seus consultórios, clínicas e no atendimento domiciliar podem desenvolver ações preventivas da mesma forma que aqueles que trabalham na eSF e NASF, sendo o alvo muito mais individual que coletivo, o que não retira o mérito ou a importâncias das ações. Por exemplo, fisioterapeutas que assistem gestantes podem estimar o risco de diabetes gestacional e elaborar um programa de terapia física e de mudança de comportamento para redução do risco; fisioterapeutas atuantes no cuidado de idosos podem estratificar a gravidade de alguma doença crônica e produzir um acompanhamento longitudinal baseado em supervisão e autocuidado; fisioterapeutas esportivos, além de reabilitar, podem identificar atletas que apresentam indicadores biomecânicos ou comportamentais para lesões do gestual esportivo e assim propor meios de se evitar a lesão ou sua recorrência. Incrementa-se também a possibilidade de colaborar para a mudança de hábitos prejudiciais como sedentarismo, tabagismo, qualidade do sono e hábitos alimentares como estratégias de promoção da saúde.  

      A prática de atenção primária não se limita aos serviços e estabelecimentos do SUS, apesar deste enfoque ser o mais importante por atuar, não apenas no indivíduo, como nos determinantes de saúde contextuais na ocorrência de eventos de saúde como ambientes coletivos saudáveis, vigilância em saúde e legislação de políticas saudáveis, por exemplo. Há países com sistemas de saúde universais onde a atenção primária não é de base comunitário e territorializado como o nosso, mas sim focalizado nas procura espontânea como Canadá e Inglaterra. 

       Em outra postagem trarei as barreiras e possíveis soluções na dimensão da formação.