[PRÁXIS] QUANDO O FISIOTERAPEUTA DEVE REFERENCIAR UM PACIENTE A OUTRO PROFISSIONAL?

Olá Fisioterapeutas!

  Como sempre, em minhas postagens, tento escrever sobre assuntos pertinentes à praxis fisioterapêutica, principalmente em nível primário de atenção. Hoje o assunto é algo muito comum e que gera dúvidas nos profissionais mais experientes: SERÁ QUE DEVO ATENDER ESTE PACIENTE OU ENCAMINHAR AO MÉDICO primeiramente? 

    Não tenho dúvida que você já se fez esta pergunta. Eu, particularmente, já a fiz várias vezes. Isto surgi por causa de uma característica da nossa profissão que é ser de primeiro contato, ou seja, não necessitamos de referenciamento ou encaminhamento de outro profissional de saúde para que o paciente nos procure a fim de resolver seu problema, principalmente quando ele é musculoesquelético. Isto nos deixa numa posição muito importante no sistema de saúde e que torna amplo nosso mercado de trabalho apesar das restrições das seguradoras de saúde e até mesmo do Sistema Único em algumas situações. 

    Todavia, esta competência de primeiro contato requer do fisioterapeuta habilidades técnicas suficiente para ter a certeza de que o paciente terá suas queixas resolvidas apenas com cuidados fisioterapêuticos ou se precisará da ajudar de outros profissionais. E de forma mais extrema, ter a competência e reconhecer que não teremos como solucionar a queixa do paciente, pois se trata de um problema de saúde além dos limites da profissão e teríamos que encaminhar para médicos, nutricionistas ou psicólogos, por exemplo. Situação difícil não é? Se acalme, vamos ajudá-lo a ter um melhor comportamento profissional.   

     Vocês devem está se perguntado: onde está essa competência que não aprendi na faculdade? Na verdade, muitos componentes curriculares no curso de Fisioterapia não abordam essas habilidades, não por displicência do professor na hora do planejamento, mas pela ausência de evidencias científicas que nos respaldem a tomada de decisão para o encaminhamento ou não ao médico, por exemplo. As tentativas de realizar essa tomada de decisão sempre são sem muita precisão em diversas situações na Fisioterapia.
      É difícil para muitas áreas da Fisioterapia realizar a triagem do paciente e definir o seu destino na sequência de cuidado por falta de protocolos clínicos específicos da Fisioterapia, os quais deveriam ser baseado inicialmente nas Red Flags (bandeiras-vermelhas) que o paciente pode apresentar. As red flags são sinais ou sintomas que sugerem a presença do acometimento de sistemas corporais que são provavelmente a causa dos problemas relatados pelo paciente. A sua identificação é de grande importância no diagnóstico funcional e, principalmente, na prescrição terapêutica. Caso exista uma red flag e não seja reconhecida, a prescrição terapêutica não focará as causas e, portanto, não poderemos solucionar o problema funcional. Grande parte das red flags predizem condições de saúde graves. Por exemplo, casos de lombalgia agudas que apresentam dores noturnas e febre sugerem uma infecção no canal medular e não uma condição musculoesquelética.   

  Isto parece está mudando, pelo menos no que diz respeito a triagem de paciente ortopédicos/esporte/reumatológicos pelo fisioterapeuta.  Hoje temos boas evidências de como tomar a decisão de como seguir o atendimento do paciente ou encaminhar para outro profissional baseado em um conjunto de informações clínicas obtidas nas triagens. Esta ferramenta diagnóstica apresenta validade concorrente para respaldar nosso exame. 

Vamos por partes! 

Você sabe o que é triagem? 

     A triagem é a consulta inicial onde o fisioterapeuta realiza o primeiro contato com o paciente. Durante este momento, o fisioterapeuta deve realizar a anamnese e tentar identificar a presença de red flags junto com os sintomas musculoesqueléticos. Tais informações advém da revisão dos sistemas corporais a partir de perguntas simples e confiáveis que recentemente foram validadas em um estudo realizado na Universidade da Flórida e publicado no Journal of Orthopeadic and Sport Physical Therapy (JOSTP).  

Quais são essas perguntas? 

       É um conjunto de 10 ou 23 perguntas sobre a presença de red flags em vários sistemas corporais. O grupo de 10 perguntas tiveram 93% de acurácia e o grupo de 23 perguntas 100% de acurácia. 

Retirado do  Development of a Review-of-Systems Screening Tool for Orthopaedic Physica Therapists: Results From the Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome (OSPRO) Cohort

    Tradução: 

      1.       Recentemente, tem experimentado sensação anormal de dormência , alfinetada e agulhas?

2.       Recentemente, tem experimentado a dor de cabeça? 

3.       Recentemente, tem experimentado dor noturna? 

4.       Recentemente, tem experimentado rigidez matinal prolongada?

5.       Recentemente, tem experimentado tontura?

6.       Recentemente, tem experimentado trauma (acidente em veículo motor ou queda)?

7.       Recentemente, tem experimentado suor noturno?

8.       Recentemente, tem experimentado constipação?

9.       Recentemente, tem experimentado fácil contusão?

10.    Recentemente, tem experimentado alteração de visão?

11.    Recentemente, tem experimentado alteração no padrão da menstruação?

12.    Recentemente, tem experimentado disfunção ao andar ou no equilíbrio?

13.    Recentemente, tem experimentado dor no peito em repouso?

14.    Recentemente, tem experimentado falta de ar?

15.    Recentemente, tem experimentado fraqueza muscular?

16.    Recentemente, tem experimentado falha em tratamento conservativo (falha em melhorar em 30 dias)?

17.    Recentemente, tem experimentado suor excessivo?

18.    Recentemente, tem experimentado edema ou ganho de peso?

19.    Recentemente, tem experimentado batidas do coração no seu abdomên quando você está deitado?

20.    Recentemente, tem experimentado câibras nas pernas quando você anda vários quarteirões?

21.    Recentemente, tem experimentado dores abdominais?

22.    Recentemente, tem experimentado alterações na integridade das unhas?

23.    Recentemente, tem experimentado prolongado uso de corticoesteróides?

     É preciso ressaltar que tal ferramenta de triagem é destinada ao atendimento de pacientes com queixas nas regiões corporais da cervical, lombar, joelho e ombro, locais de maior acometimento de lesões musculoesqueléticas. É possível que este instrumento passe por refinamento e alterações futuras ao se especificar as morbidades musculoesqueléticas, tornando-o mais preciso. Outro achado importante é que pacientes com sintomas depressivos podem responder positivamente os questionamentos, sendo necessário investigar as yellow flags, as quais são sintomas que indicam influência de fatores emocionais na afirmação de red flags como também na cronicidade da disfunção, principalmente dor.    

 Abraço e até a próxima!

[CIÊNCIA BÁSICA] DOR CRÔNICA: UM PROBLEMA PARA O FISIOTERAPEUTA RESOLVER!

Caros leitores!

    Hoje escrevo sobre um tema de grande relevância para a Fisioterapia: Dor Crônica (DC). Como sabemos, uma das justificativas para o fisioterapeuta atuar em serviços de atenção primária é a alta prevalência de condições de saúde crônicas atualmente, as quais geram incapacidades funcionais, individualmente, redução da qualidade de vida das famílias e custos sociais elevados. Logo, nossa atuação no manejo dessa situação clínica assim como a sua prevenção é fundamental para a qualidade assistencial prestada à população. Tentarei ser simples e breve em minha explicação deste tema complicado para que você estudante ou fisioterapeuta consiga colocar em prática esses conceitos no cotidiano clínico. 

       A DC caracteriza-se pela persistência do quadro álgico além do período de cessação dos inputs sensoriais nocivos periféricos, comum à fase aguda de qualquer processo lesivo. Temporalmente, podemos reconhecer como DC as algias contínuas com mais de três meses de duração. Em indivíduos normais, mesmo com a reparação incompleta da lesão, o sistema nervoso reduz a percepção da dor como um mecanismo de "aviso" que o pior já passou. O controle da entrada de inputs dolorosos e de outros como os táteis, proprioceptivos, visuais e auditivos são realizados pelo tálamo, estrutura cerebral responsável por gerenciar e direcionar as informações para o córtex. Nos indivíduos que apresentam DC, os inputs nocivos não são reduzidos e a passagem de tais impulsos se mantém constante.

     Segundo a equipe do Dr. Gustin, Neuroscience Research Australia, existem evidências que a redução do neurotransmissor GABA associado com uma diminuição no volume do tálamo estão relacionado com a dor crônica assim como em outra estrutura do sistema nervoso, o córtex pré-frontal. Neste há também redução do volume e produção de GABA. O que não está bem claro é se esta alteração é causa ou efeito da DC. 

       O córtex pré-frontal tem a responsabilidade do planejamento comportamental e emocional dos indivíduos. Portanto, alterações nesta estrutura provoca amplificação das emoções e muitas cognições como ansiedade, medo, pensamentos catastróficos e depressivos nos pacientes com DC. Outro achado importante do Dr. Gustin e equipe foi a identificação das alterações de percepção não apenas relacionadas à dor como também do próprio corpo, principalmente reconhecendo seu corpo em um menor tamanho que o real, e também na percepção do tato e outras sensações. Isto sugere para a hipótese que o problema tem origem central. 

       A partir dessas evidências podemos planejar e elaborar tratamentos que nos auxiliam no manejo da DC comum em lesões como lombalgias, cervicalvias, tendinopatias, amputações, distúrbios temporomandibulares. Dessa forma, duas abordagens terapêuticas podem ser desenvolvidas para combater a DC: atuar nas alterações perceptivas do corpo e a manifestações comportamentais-emocionais do paciente. 

       A abordagem para as alterações perceptivas abarcam as modalidades terapêuticas que se baseiam na administração de inputs sensoriais multiplos como tato, movimento, visão e audição que auxiliam as pessoas a ajustarem sua autopercepção e exteropercepção, assim como a percepção de dor. Estes objetivos são alcançados através de exercícios sensório-motor. Outra modalidade terapêutica que consegue aglutinar vários inputs sensoriais é o uso da Realidade Virtual, como o próprio Dr. Gustin evidenciou. 

Clique na ilustração

      A outra abordagem, que mostra boas evidência no manejo da DC em várias situações clínicas, incide sobre as alterações comportamentais e emocionais dos pacientes, aquelas produzidas pelas modificações no córtex pré-frontal. Essas abordagens são chamadas de cognitivo-comportamentais como a Neuroscience Pain Education (NPE). Evidências científicas afirmam que o manejo de dores crônicas em pacientes com lombalgia crônica, disfunções temporomandibulares, dor no membro fantasma e tendinopatias crônicas produzem melhoras nos comprometimentos funcionais e na qualidade de vida dos pacientes a partir da modificação do conhecimento sobre o problema e enfrentamento do mesmo a fim de modificar as atitudes emocionais. Fisioterapeutas já incorporaram esta habilidade em seu rol de atuações. 

        A abordagem multisensorial ainda necessita de mais investigações para definir os parâmetros e seu alcance no manejo da DC, no entanto, há plausibilidade e um preambulo de bons resultados, sendo ainda a Reabilitação Virtual de alto custo para uso em serviços de atenção primária que devem dá preferência à exercícios sensório-motores. Em contrapartida, as abordagens cognitivo-comportamentais estão mais a frente nas evidências e são mais acessíveis para o manejo na atenção primária através de diversos profissionais, inclusive o fisioterapeuta. 

        Mais uma vez, nós fisioterapeutas estamos na "crista da onda" entre os profissionais qualificados para assistência à população em nível primário de atenção sendo capaz de diagnosticar de modo ambragem (Classificação Internacional de Funcionalidade), Tomar Decisão Terapêutica (selecionar os melhores recursos) e administrar os recursos com as melhores evidências científicas de modo que os pacientes sejam acompanhados através do autocuidado apoiado. 

     Acompanhe nosso blog e fique sempre por dentro das atualizações científicas e discussões pertinentes à Fisioterapia!

         Até a próxima pessoal!     

[PRÁXIS] FISIOTERAPIA E PREVENÇÃO DE LOMBALGIA CRÔNICAS

Olá pessoal! 

A publicação de hoje é sobre o cuidado de pessoas que tem lombalgias e. principalmente, aquelas que têm maiores chances de desenvolver a forma crônica do problema. Mas antes de tudo, vamos aprender a como caracterizar as lombalgias, algo muito pertinente ao fisioterapeuta e sua capacidade de resolubilidade do problema.

Atualmente sabemos que as lombalgias é o 6º maior problema de saúde pública do mundo e que tem alta capacidade de cronicidade. Só isto já justifica o seu controle e manejo em serviços de atenção primária. Todavia, nem todas as lombalgias não são iguais e nós, fisioterapeutas, precisamos saber identificá-las para designarmos o profissional e o tratamentos corretos. 

As lombalgias são divididas em dois grupos diagnósticos: lombalgias específicas (menos de 5% dos casos) e lombalgias não-específicas (mais de 95% dos casos). Apenas estas últimas cabem sua resolução ao fisioterapeuta. Para diferenciá-las, nós devemos identificar a presença de Red Flags (febre, perda de movimentos no MMII, incontinência fecal e retenção urinária, traumas de alto impacto, entre outros), que caracterizam as lombalgias específicas que são causadas por tumor, infecção, fraturas etc. Esta devem ser devidamente referenciadas para serviços médicos, principalmente de urgência, pois podem levar a morte ou incapacidades permanentes em pouquíssimo tempo e únicos casos onde se deve solicitar exames de imagem como a ressonância magnética computadorizada.

Felizmente, a maioria das lombalgias são do tipo não-específicas (origem multifatorial), o que nos faz o principal profissional de saúde para o seu cuidado. São essas lombalgias que produzem dores crônicas nas pessoas e as levam à incapacidade funcional com ausência no trabalho e lazer. Essas lombalgias são subdivididas em três grupos diagnósticos baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF): 

• Lombalgias Aguda com Deficiência de Mobilidade.
• Lombalgia Aguda por Deficiência na Coordenação do Movimento.
• Lombalgia Aguda com Dor Irradiada.
• Lombalgia Aguda com Dor Referida para o Membro Inferior. 
• Lombalgia Aguda Relacionada com Tendências Cognitivas e Afetivas.
• Lombalgias Sub-Aguda por Deficiência de Mobilidade.
• Lombalgia Sub-Aguda por Deficiência na Coordenação do Movimento
• Lombalgia Sub-Aguda com Dor Irradiada.
• Lombalgia Sub-Aguda com Dor Referida para o Membro Inferior. 
• Lombalgia Sub-Aguda Relacionada com Tendências Cognitivas e Afetivas.
• Lombalgia Crônica com Deficiência de Mobilidade.
• Lombalgia Crônica com Deficiência na Coordenação do Movimento.
• Lombalgia Crônica com Dor Irradiada. 
• Lombalgia Crônica com Dor Generalizada. 

Como vocês observaram acima, temos 14 tipos diferentes de diagnóstico funcionais para as lombalgias não-específicas, as quais se distinguem principalmente pelo tempo de acometimento (aguda, subaguda ou crônica).  O risco de cronicidade da lombalgia está muito atrelado à presença de sintomas afetivos ou emocionais que facilitam a sensibilização da dor no sistema nervoso central, tornando a modulação do processo algico não apenas uma característica periférica, mas também central. Esta modulação central é que torna a dor mais permanente, algo já observado em outras morbidades musculoesqueléticas como as Disfunções Temporomandibulares (DTM). 

Com isso, fica claro a necessidade de se examinar não apenas os aspectos físicos como também comportamentais em um exame clínico para se determinar o diagnóstico funcional. O exame físico já bem conhecido por nós e não entrarei nesses detalhes, apesar da validade e confiabilidade de poucos teste ser conhecida. Por outro lado, o exame e avaliação dos aspectos afetivos do paciente (Yellow Flags) é competência recente do fisioterapeuta e acho pertinente mencionar os instrumentos psicométricos que nos auxiliam na determinação das características emocionais, são eles: Escala de Pensamentos Catastróficos sobre a Dor e o Questionário Fear, Avoidance Beliefs, todos validades para a língua portuguesa. Não se faz necessário o uso de exames de imagem em casos de lombalgia não-específicas. 

Para finalizarmos o diagnósticos e prescrevermos o melhor tratamento possível, devemos alocar os paciente em subgrupos de tratamento baseado no risco de cronicidade através de outro instrumento prognóstico conhecido como StartBack, desenvolvido na Universidade de Keele no Reino Unido, e também validado para o português. Este instrumento classifica os pacientes em baixo, médio e alto risco de cronicidade, o que facilita a alocação das prescrições terapêuticas de acordo com as necessidades dos pacientes. 

Para finalizar nossa breve conversa, os recursos terapêuticos com excelentes evidências para o manejo das lombalgias não-específicas são os seguintes: Manipulações/Mobilizações Articulares, Exercícios de Estabilização Segmentar para a Coluna e Terapia Congnitivo-Comportamental. Este último é apenas aplicado naqueles pacientes de alto risco de cronicidade. Além destes, analgésicos não-esteroidais e opióides tem bons resultados nos casos agudos e subagudos. Os melhores guidelines não recomendam a realização de procedimentos cirúrgicos, pela sua baixa custo-efetividade. 

Portanto, deve o fisioterapeuta se familiarizar com esses recursos para realizar o manejo adequado de pacientes com lombalgia não-específica.      

Assim finalizamos esse resumido comentário sobre lombalgias!

[CURSO] Teleconferência Fisioterapia nos Serviço de Urgências e Emergências

Teleconferência com a fisioterapeuta Dra. Amanda Carvalho Marciel sobre a atuação da Fisioterapia nos serviços de urgência e emergência. Dra. Amanda é profissional do Hospital Monsenhor Walfrego Gurgel, maior serviço de urgência e emergência do Rio Grande do Norte. Este campo de atuação vem crescendo como mercado de trabalho para os fisioterapeutas, necessitando de conhecimento específicos para resolução de problemas e trabalho em equipe.

Data:19/09

Horário: 10:00.

Duração: 40 minutos.

Certificado ao final da conferência

Inscrições Aqui 

[EVIDENCIA] QUAIS EXERCÍCIOS PRESCREVER PARA HOMENS COM 60 ANOS?

        Em uma grande coorte de homens suecos, com idade de aproximadamente 60 anos, aqueles que caminharam ou pedalaram pelo menos 20 minutos por dia tinham um risco 21% menor de ter insuficiência cardíaca. 

     Talvez surpreendentemente, o estudo realizado pelo Dr. Iffat Rahman (Karolinska Institutet, Estocolmo, Suécia) e colegas, publicado 12 de agosto de 2015 em JACC: Heart Failure, também encontraram uma relação em forma de U entre a quantidade de atividade física por dia e risco de falha no coração. Os homens menos ativos e mais ativos, medido pelo equivalente metabólico (MET) horas, tinha cerca de 50% maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca, em comparação com os homens com um nível médio de atividade física.

       "Entre os homens, os dois níveis extremos altos e baixos de atividade física total provavelmente poderia aumentar o risco de insuficiência cardíaca, [mas, por outro lado,] certos tipos de atividade física moderada, como caminhar ou andar de bicicleta 20 minutos por dia, poderiam ser promovidos estratégias de prevenção de falha no coração", Rahman explicou a Heartwire do Medscape.

       Além disso, o estudo sugere que ser fisicamente ativo em torno de 60 anos de idade pode ser mais importante para a proteção de insuficiência cardíaca do que ser ativo aos 30 anos, apesar de ser ativo em ambas as idades era melhor, acrescentou.

       O estudo "perspicaz" fornece novas informações sobre "dose de exercício" e insuficiência cardíac, e ele também relata um "provocador" aumento paradoxal de chances de eventos de insuficiência cardíaca em homens com os níveis mais altos de atividade física, Drs Steven J Keteyian e Clinton um Brawner (Henry Ford Hospital, Detroit, MI) escreveram em um editorial de acompanhamento.

         É importante salientar, "reforçar a mensagem que um nível moderado de atividade física total é uma estratégia comportamental importante que auxilia não só com o tratamento da IC, mas sua prevenção bem", eles observam.

Atividade física pode evitar falhas no coração?

      O risco médio de tempo de vida de insuficiência cardíaca é de aproximadamente 20%, mas não está claro como a aptidão física afeta o desenvolvimento a longo prazo da insuficiência cardíaca, Rahman e seus colegas escreveram. Na presente análise, o grupo analisou dados de 33.012 homens na coorte de Homens suecos  (COSM), que não têm insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio em 1998, quando eles tinham uma idade média de 60 anos e que foram acompanhadas até 2012.

    Os homens responderam a um questionário sobre dados demográficos e atividade física no ano passado e quando eles tinham 30 anos de idade.

   Os pesquisadores analisaram cinco tipos de atividade/inatividade física, o que foi atribuído um escore MET: caminhada/ciclismo (3,6 METs), exercício (5,0), a atividade física relacionada ao trabalho (um trabalho sedentário [1.3] ou trabalho manual pesado [3,9] ), o trabalho doméstico (2,5), e inatividade (assistir TV / leitura [1,2 MET]). Durante um período de acompanhamento médio de 13 anos, 3.190 homens foram hospitalizados por insuficiência cardíaca e 419 homens morreram de insuficiência cardíaca.

    Em comparação com os homens com um nível médio de atividade física (41 horas MET / dia), aqueles com o menor e os mais altos níveis de atividade física tinham um risco 47% maior e um risco 51% maior de insuficiência cardíaca, respectivamente.

Homens suecos parecem ser mais apto do que os homens americanos, uma vez que 87% dos homens neste estudo andou de bicicleta ou mais de 140 minutos por, Keteyian e Brawner nota semana.

    Médicos americanos devem lembrar-se que para a grande maioria dos pacientes que aconselham sobre o exercício e a prevenção da doença, recomendando as orientações de exercícios atuais, de 150 minutos ou mais de intensidade moderada de exercício por semana é prudente", eles aconselham. Setenta e cinco minutos ou mais de exercício vigoroso por semana também é seguro para as pessoas já ativas. Mas "para os poucos pacientes que encontramos que são extremamente exercícios de alto nível (por exemplo, ultramaratonas), pode ser sensato para monitorá-los para os sintomas e outros factores de risco e rastreio para anormalidades," Keteyian e Brawner cautelam.

   Esta relação em forma de U, com aumento do risco de insuficiência cardíaca com altos níveis de exercício não foi visto em mulheres em um estudo semelhante, mais cedo nas mulheres pelos autores. Os homens no estudo atual que eram mais ativos eram mais propensos a trabalhar como operários, assim fatores relacionados a isso pode explicar o risco aumentado de HF, Rahman e seus colegas especulam.

    Há uma necessidade de mais investigação, uma vez que uma melhor compreensão dos tipos mais benéficos e duração da atividade física poderia, potencialmente, reduzir as taxas de insuficiência cardíaca

Adaptado de Marlene Busko, MedScape.

[PRÁXIS] Como Escolher um Teste Diagnóstico para Utilizar durante o Exame?

Olá pessoal!

      A postagem de hoje é sobre uma situação bem frequente na vida dos fisioterapeutas e outros profissionais de saúde que examinam pacientes e necessitam emitir diagnóstico ou prognóstico: QUAL TESTE UTILIZAR para tomar decisão?. Eu sei, você se viu nessa pergunta durante algum momento no estágio da faculdade ou  no seu consultório ao atender um paciente.... 

     Não se preocupe! Realmente, é uma dúvida comum e que, em pouco momentos da nossa formação somos questionados sobre a veracidade de resultados de certos teste ortopédicos/neurológicos/funcionais que utilizamos para embasar nosso diagnóstico. E agora? Onde obtermos informação sobre a validade de testes diagnósticos que fazemos durante o exame físico de pacientes?

       Vou esclarecer algumas coisas antes: 1ª) Teste diagnóstico pode ser um procedimento propedêutico ou um conjunto deles, como sinais e sintomas de uma doença, um teste ortopédico específico ou mesmo um exame de laboratório ou imagem. Eles formam individual ou em conjunto os testes diagnósticos; 2º) Realizar diagnóstico não é uma exclusividade médica, afinal existe vários tipos de diagnóstico e o nosso é o diagnóstico funcional; 3º) Em qualquer nível de atenção é preciso realizar diagnóstico, não apenas no ambulatório especializado ou em unidade intensivas de cuidado, em serviços de atenção primária é também fundamental para o manejo adequado de recuperação e prevenção; e 4º) Saber utilizar o teste/exame adequado evita errar o diagnóstico/prognóstico e, portanto, prescrições equivocadas. 

          Sabendo das informações acima, devemos compreender que, ao selecionar um teste diagnóstico correto, devemos saber o conceito de VALIDADE DIAGNÓSTICA. Dizemos que um teste é válido quando ele realmente mede ou identifica aquilo que se quer medir/identificar. Vamos ao exemplo: para saber se um indivíduo está com o ligamento cruzado anterior (LCA) rompido, o terapeuta pode lançar mão do teste de gaveta anterior, o qual permite identificar a folga no joelho devido ao rompimento do LCA. Então, o teste de gaveta anterior é válido para o que ele se propõe, que é identificar ruptura do LCA. Ele não é válido para identificar lesão de menisco, pois ele não detecta nenhum problema nesta estrutura. 

      Outro conceito importante é o de Reprodutibilidade ou Confiabilidade. Testes diagnósticos precisam ter a características de repetir o mesmo resultado em momentos diferentes para o mesmo paciente e entre profissionais diferentes para o mesmo paciente. Isto é chamado de concordância intra e interexaminador, respectivamente. É muito importante porque, nós fisioterapeutas, precisamos examinar o paciente em vários momentos ao longo do plano terapêutico ou o paciente pode ser examinado por profissionais diferentes que devem chegar a mesma conclusão. Ok? Mas esse ponto é tema de outra postagem, vamos nos concentrar na validade do teste.....

COMO VOU SABER SE O TESTE DIAGNÓSTICO É VÁLIDO? 

        A resposta geralmente se encontra nos últimos parágrafos dos livros-texto de semiologia das diversas áreas ou nos artigos de validação diagnóstica e que ninguém tem paciência de ler porque não entendem. Tentarei explicar de modo simples. 

        As informações que aparecem sobre a validade de um teste se refere, principalmente, à SENSIBILIDADE e ESPECIFICIDADE deles. Quanto maior o valor dessas medidas, melhor é o teste e é dessa forma que deveremos escolhê-los. Todavia, os testes não são bons nessas duas propriedades ao mesmo tempo, podem apresentar melhor sensibilidade que especificidade ou vice-versa. A sensibilidade do teste diagnóstico nos informa a capacidade que ele tem em detectar os indivíduos com a disfunção entre aqueles que realmente possuem a disfunção. No caso do teste de gaveta anterior, ele tem sensibilidade de 82%, ou seja, de cada 100 pacientes com ruptura de LCA, consegue-se detectar uma média de 82 lesionados. A importância de testes muito sensíveis é a grande possibilidade de identificar ao máximo pacientes com a disfunção. A melhor resposta em um teste de alta sensibilidade é o resultado negativo, pois dificilmente o teste comete falsos-negativos, isto é, o paciente muito provalvemente não tem o problema. Mas aqueles com o diagnóstico positivo, poderão ser casos de falsos-positivos. Logo, aqueles com resultado positivo precisarão realizar um teste com alta especificidade para confirmar o problema,

             Por outro lado, a especificidade do teste diagnóstico é a capacidade dele identificar os não-doentes entre aqueles que não tem a doença. Portanto, exames muito específicos são utilizados para confirmar os resultados positivos de teste mais sensíveis, pois eles têm baixos resultados falso-positivo, ou seja, resultado positivo em teste muito específico dificilmente estará equivocado.
        Em nosso cotidiano, o comum é utilizar uma sequência de teste diagnóstico/prognóstico e não apenas um deles, principalmente, por não utilizar sempre o teste padrão-ouro, os quais são mais caros ou mais invasivos. A recomendação é realizar um esquema de testes diagnósticos na seguinte maneira:

1. Utilize um ou mais teste com alta sensibilidade. Assim, se o paciente tiver o resultado negativo nele ou em todos eles, dificilmente apresentará realmente o problema investigado e suspeitado na anamnése. 
2. Se o resultado for positivo em pelo menos um deles, precisamos verificar se o paciente possui a disfunção. 
3. Para confirmar, utilizamos um teste diagnóstico/prognóstico altamente específico, pois seus resultados de falso-positivo são baixos e, portanto, um achado positivo realmente indicará presença do problema com certa precisão. 

      Sabendo disso, a tarefa agora é saber, dentro do nosso acenal de testes diagnósticos, qual a sensibilidade e especificidade deles a fim de selecioná-los corretamente no momento do exame para assim poder confiar em seus resultados. Assim, ao aprender ou estudar teste propedêuticos ou funcionais, se preoculpe também em saber a sensibilidade e especificidade deles e utilize a sequência acima. Dessa forma, você estará mais seguro do resultado que terá em mãos.